Encuesta 10 minutos   1) Se ha medido el colesterol en los últimos 5 años SI NO 2) Recuerda el valor aproximado de Colesterol? Márquelo a continuación: Menos de 140 entre 140 y 200 entre 200 y 240 mas de 240 3) Ha recibido información precisa sobre los cambios en el estilo de vida necesarios (dieta, ejercicio, dejar de fumar, etc) para modificar esos valores? SI NO 4) Su medico le ha indicado remedios para normalizar los valores elevados de colesterol? SI NO 5) Recuerda la medicación que recibe actualmente? Marque según corresponda (solo si esta medicado): Atorvastatina Fitoesteroles Simvastatina Ac. Nicotínico (Niaspan) Rosuvastatina Colestiramina Ezetimibe (solo) Aceite de Pescado Fenofibrato Combina fármacos Bezafifrato Otros Si recuerda el nombre comercial, por favor agréguelo! 6) Realiza controles periódicos una vez iniciado el tratamiento? Cada cuanto se efectúan? 2 meses o menos 7 meses a 1 año 3 a 6 meses aprox. más de 1 año     No realiza 7) Ha presentado “eventos adversos” (es decir… molestias, reacciones alérgicas, dolores, etc) con la ingesta de alguno de estos fármacos indicados por su medico? SI NO 8) Según considere su adherencia al tratamiento (cumplimiento!), indique el nivel alcanzado del mismo, donde 1 es el mínimo y 10 el máximo. 1   2   3   4   5   6   7   8   9   10 9) Ha finalmente alcanzado las metas y objetivos (resultados) del tratamiento planteado por su médico al momento de iniciar la primera consulta? SI NO 10) Si decidió abandonar el tratamiento en algún momento del mismo, podría especificar los motivos …? Económicos Molestias, dolores, etc Olvidos en la tomas Otros Ingrese los siguientes datos referentes a su lugar de residencia: País Ciudad

Copyright 2005. All Rights Reserved.